뇌 척추 무릎 MRI 급여 기준 강화 단순 통증 검사 제외

주요 부위별 급여 적용 질환 및 기준 심화 분석

MRI 급여는 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환) 중심에서 모든 일반 질환까지 보편적 혜택을 제공하도록 대폭 확대되었습니다. 급여 적용은 질환의 확진을 위한 ‘진단 시 1회 인정’ 기준과, 병의 진행 상태 및 치료 효과를 관찰하는 ‘추적 검사’ 기준으로 구분되어 적용됩니다.

1. 뇌·뇌혈관 및 척추: 강화된 기준 적용

뇌 영역은 뇌종양, 뇌경색, 뇌출혈, 경련성 질환 등 중증 질환의 확진 및 경과 관찰 시 급여가 적용됩니다. 다만, 무분별한 검사를 방지하고 재정 지속가능성을 확보하기 위해, 2023년 10월부터 급여 기준이 엄격히 조정되었습니다.

특히 ‘단순 두통/어지럼증’ 환자는 뇌질환 의심을 뒷받침하는 다음 중 하나 이상의 신경학적 이상 소견이 동반된 경우에만 급여가 인정됩니다.

• 국소 신경학적 결손 (갑작스러운 마비, 감각 이상 등)
• 의식 변화 및 급성 인지 기능 저하
• 특정 기저 질환(암, 면역 저하 등) 보유

척추는 척수 종양이나 중증 염증성 척추병증 등이 대상이며, 단순 퇴행성 질환은 수술적 치료가 고려되는 마비 등 명백한 신경학적 압박 소견이 있을 때 진단 목적으로만 1회 급여가 적용됩니다.

2. 복부·흉부 및 근골격계: 급성 상병 중심

복부·흉부 MRI는 간암, 췌장암 등 암 질환의 진단 및 병기 설정, 그리고 복부 희귀난치성 질환(크론병 등), 선천성 심장질환이나 심근병증 등 중증 심장질환 평가에 폭넓게 적용됩니다.

근골격계 MRI 적용의 핵심:

무릎 반달연골이나 인대 손상 등은 오직 ‘급성 외상성 손상’이 명확하여 수술적 치료 필요성이 있을 때 진단 시 1회만 급여가 인정됩니다. 단순 퇴행성 변화나 만성적인 통증에 대한 검사는 비급여 대상입니다.

급여 인정 횟수 및 추적 관찰 기준의 합리적 적용

앞서 살펴본 질환별 기준 외에도, MRI 건강보험 급여는 한정된 의료 자원의 효율적 사용을 위해 불필요하거나 반복적인 촬영을 엄격히 관리합니다. 이에 따라 진단을 위한 ‘최초 검사’와 치료 경과를 확인하는 ‘추적 관찰 검사’에 대한 인정 횟수 기준이 명확히 구분되어 적용됩니다.

1. 진단 시 검사: 질환 확정 목적의 최초 1회 원칙

대부분의 급여 대상 질환에 대해서는 해당 질환의 진단을 확정하기 위한 최초의 MRI 촬영 1회만 급여로 인정됩니다. 이는 척추 퇴행성 질환, 급성 무릎 관절 손상 등에서 진단 확정 후 단순 경과 관찰은 비급여로 전환됨을 의미합니다. 불필요한 재촬영을 방지하고 급여가 꼭 필요한 환자에게 집중되도록 하는 원칙입니다.

2. 중증질환 및 특정 상황에서의 추적 관찰 급여 기준

암(惡性 腫瘍), 뇌혈관 질환, 척수 질환 등 생명 유지에 직접적인 영향을 미치는 중증질환은 치료 효과 판정 및 재발 감시를 위해 장기적인 추적 관찰 검사가 허용됩니다. 이 기준은 질환의 종류, 치료 반응도, 그리고 경과 시점에 따라 다르게 적용됩니다.

주요 중증질환의 추적 관찰 주기 세분화

1. 악성 종양(암) 감시: 수술 또는 항암치료 종료 후 2년간은 1년 2회, 그 이후부터는 장기 재발 감시를 목적으로 1년 1회씩 급여가 인정됩니다.
2. 수술 또는 시술 후 병변 확인: 잔여 병변의 유무를 정확하게 평가하기 위해 시술 완료 후 48시간 이내에 촬영하는 경우에 한하여 인정됩니다.
3. 항암치료 반응 평가: 치료 중에는 통상적으로 약물의 효과 및 부작용 확인을 위해 2~3 주기 간격으로 급여 인정 횟수가 적용됩니다.

다만, 환자의 임상적 상태 변화, 새로운 병변의 발생 등 진료상 추가 촬영의 필요성이 담당 의사에 의해 명확히 소명된 경우에 한해서는 예외적인 추가 급여 인정이 가능합니다.

환자 부담률: 일반 급여, 산정특례, 선별급여

MRI 검사가 건강보험 급여로 인정되면 환자는 검사 비용 전액이 아닌 일부만 부담하게 됩니다. 본인부담률은 환자의 중증 여부, 검사 목적, 그리고 진료 기관의 종별(상급종합병원, 종합병원 등)에 따라 크게 3가지 단계로 구분되어 적용됩니다.

1. 일반적인 급여 본인부담률 (30%~60%)

급여 기준을 충족하는 일반 질환의 MRI 촬영 시, 환자의 외래 본인부담률이 적용됩니다. 요양기관 종별에 따라 발생하는 환자의 부담률을 표로 정리하여 명확하게 이해할 수 있도록 했습니다.

2. 중증환자 산정특례 (5% 부담) 및 비급여 기준

암, 뇌혈관질환, 심장질환 등 국가가 지정한 산정특례 대상자는 등록된 해당 중증질환 관련 MRI 검사 시 본인부담률이 대폭 경감됩니다. 이는 고가 검사에 대한 경제적 장벽을 낮추는 핵심입니다.

확인 필수! MRI 검사 전 유의사항

급여 적용 기준과 환자 부담 최소화

MRI 건강보험 적용은 ‘필요한 곳에 든든한 보장’을 핵심 원칙으로 암, 뇌, 척수 등 중증질환을 중심으로 단계적으로 확대되었습니다. 현재는 폭넓은 질환에 급여 혜택이 적용되나, 환자 부담 최소화를 위해 검사 전 담당 의사와의 정확한 상담이 필수입니다.

특히 뇌·뇌혈관 MRI의 강화된 세부 기준과 본인부담률(차등 적용)을 사전에 숙지하여 예상치 못한 비급여 진료비 발생을 철저히 예방해야 합니다.

자주 묻는 질문: MRI 건강보험 적용 기준 심층 분석